这本来是一篇肝胆外科的文章,翻译它的目的有三个。第一个原因是很惊讶原来在西欧这样规范性的很好的地方，他们的普外医生也在跨学科超适应症使用泌尿外科器械；第二个原因，是看到国产一次性软镜在异国他乡超适应症使用，而且美誉度很高，心有荣焉；第三个原因是很多生产软镜和耗材的厂商在哀叹泌尿外科竞争激烈，翻译给他们看看，即使是在医疗器械的高端市场，比如西欧，有些学科的医生们仍然缺少合规的，有自己科室适应症的器械可以使用，咱们的厂商们就不要内卷了，眼光放开些，快把那些空白市场占领了吧。下面是这篇文章的部分翻译内容。

    在症状性胆结石患者中，存在胆总管（胆总管）结石的比例高达15%。同时治疗“胆总管结石和胆结石”的方法有“在接受腹腔镜胆囊切除术（LC）的同时进行腹腔镜胆道探查术（LBDE）或经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）”。在英国，腹腔镜专家建议：“如果有必要，可在腹腔镜胆囊切除术的同时，采用外科手术方法来切除胆管”。在最近开展的一项涉及3000例患者的荟萃分析中，LC-ERCP治疗组（同时进行腹腔镜胆囊切除术和内镜逆行胰胆管造影）和LC-LBDE治疗组（同时进行腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜胆管探查）在清除率，整体术后并发症发生率，转开腹手术的比例以及手术时间”等方面的疗效都比较相近。目前，研究人员已经证实：与分期手术疗法（腹腔镜胆囊切除术,在术前或术后进行ERCP）相比，同期疗法存在一定的优势。此外，一些研究还证实单期治疗方法还可进一步缩短住院时间以及降低住院费用。然而，目前，尚没有临床证据能够证实通过单期疗法可进一步降低术后并发症的发病率.我们先前已经对这种情况做出了一些可能的解释。在先前所开展的随机对照试验中，接受LBDE治疗且最近被纳入系统性回顾分析的患者，大都通过胆总管切开术进行经胆管LBDE，只有不到三分之一的患者尝试了经胆囊LBDE治疗。有压倒性的临床证据表明：经胆管LBDE与术后并发症发生率显著升高有关，主要表现为胆汁漏（如果沿顺行性胆管支架闭合胆管，还可能会发生术后胰腺炎），手术时间,住院时间。在前瞻性随机对照试验（RCTs）中，接受经胆囊LBDE治疗的仅占全部接受LBDE治疗的病例的三分之一左右。这说明LBDE治疗组的与胆漏和胰腺炎相关的总体并发症发生率可能会高于经胆囊LBDE组的并发症发生率。对需要进行LBDE的外科医生来讲，首要目标应该是实现更高的经胆囊探查率，只有在难以避免且绝对必要的情况下，才能进行胆总管切开术（经胆管入路）。

    近期，我们提出了“胆道手术2.0以及LATEST手术技术（LBDE）”等概念（图1）。改进的手术入路包括使用更细，更灵活的胆道镜进行碎石术（激光碎石技术和液电碎石技术）”。改进的手术技术指的是完全游离胆囊，随后完整切除胆囊管至胆囊-胆总管连接部，并采用经胆囊漏斗部入路的方法进行治疗（如前所述）。当由于严重炎症或纤维化导致肝门冻结,无法安全剥离胆囊三角时，建议采用改进手术技术治疗。上述LATEST的核心技术都是在2014年内的同一时间实施的。该研究的目的是对LATEST技术实施前后，LBDE中的经胆囊探查率及其术后治疗预后情况进行分析报道。

研究方法

患者

    研究对象为1998年2月到2021年7月期间，在单医院内进行LBDE的481例连续患”，对相关诊疗数据进行回顾性分析。这种类型的研究无需经过伦理审查委员会的批准。所有手术均由高级外科医生（AI）亲自开展或在其监督下执行。查阅病历资料后，根据接受手术治疗的时间（LATEST技术应用前以及应用后），将患者分为两组。pre-LATEST治疗组为1998年2月到2014年2月期间进行LBDE的患者，LATEST治疗组为在此时间点之后接受手术治疗的患者。手术前，对所有患者进行肝功能检查（LFTs）以及腹部影像学检查。收集以下相关数据：术前人口统计学信息，并发症，术前调查情况，术中检查情况（包括经胆囊探查率，胆道镜检查阴性率，采用钬激光碎石术进行治疗的情况，手术时间）以及术后治疗预后情况等。临床表型分为胰腺炎，高胆红素血症，肝功能（LFT）紊乱以及胆总管（胆总管）扩张（通过术前影像学检查确定≥8 mm）。根据亚特兰大（Atlanta）标准对胰腺炎的严重程度进行分类。无论肝酶（丙氨酸转氨酶[ALT]和碱性磷酸酶[ALP]）如何，如果胆红素超过正常上限2倍以上，则将患者归类为高胆红素血症。无论胆总管（胆总管）直径如何，如果肝酶异常但胆红素水平正常或低于正常值上限2倍，则将这些患者归类为肝功能（LFT）紊乱。如果通过术前影像学检查发现且胆红素和LFTs检查正常，则将这类患者归类为胆总管（胆总管）扩张。

    研究结果包括经胆囊探查率，结石清除率，转为开放手术进行治疗的情况，术后并发症发生率，死亡率以及术后住院时间等。如果在手术中无法观察到肝内胆管的情况，则需通过胆道镜或胆管造影检查来确定结石清除情况。将需要转为开放性手术或术中保留胆总管结石（手术中未能清除，或术后12个月内确诊）的情况定义为手术失败。残留结石患者在手术后需接受ERCP检查。根据2011年国际肝脏外科研究小组（ISGLS）分类标准，对胆漏的严重程度进行分类。由于急性胆囊炎、梗阻性黄疸或胰腺炎患者通常通过急诊途径入院，直至手术（肝胆外科）前均会接受住院治疗，因此我们在计算住院时间时选择的是术后住院时间而不是总的住院时间。

手术技术

    手术入路方法有通过胆道切开手术经胆道入路或经胆囊入路两种（如前所述）。LATEST治疗组通常首选经胆囊入路。在pre-LATEST治疗组中，通常仅在选定的患者,比如解剖学结构较合适且存在胆囊管扩张中采用经胆囊入路治疗。

腹腔镜胆囊切除术和术中胆管造影

    在所有手术中均使用French技术来确定手术体位。外科手术医生站在患者两腿中间位置，手术助手则站在患者左侧。根据先前所描述的技术来放置腹腔镜戳卡。简言之，先置入Veress气腹针,再在左上腹置入一根12 mm的戳卡。为了能够更好地观察“胆总管和Calot三角”，我们选择在镰状韧带远端附近，剑突下方约12～15 cm处置入一个5 mm的30°腹腔镜。为保持手术视野的清晰度，如果有必要还可使用Nathanson’s肝脏牵引器。剖离Calot’s三角,正常结扎胆囊动脉。必要时，可用Horner针（Steriseal Horner™, Optech Diagnostic & Surgical, East Melbourne, Australia）或一次性ENT吸管（NETWORK ENT®, Network Medical Products Ltd, North Yorkshire, UK）,经腹入路将胆管导管（5F大小的输尿管导管，开口端较直，长度为70 cm，Cook Medical，Bloom ington，IN，USA）置入到胆囊管内。当胆囊管部位初次置管的难度较大时，可通过引导丝（带有3-cm长柔性端头的PTFE导丝 ,直径0.035",长度145 cm, Cook Medical, Bloomington, IN, USA）置入胆管-导管。在肝门呈冻结状（肝炎/肝纤维化）的复杂病例中，可通过术中胆管造影或经漏斗部入路（TIA）胆总管部位的方法来进一步明确解剖学结构。

经胆道胆总管探查

    经胆道LBDE的相关技术在先前已有阐述。在手术中使用尺子测量胆总管直径，只有当胆道直径超过8 mm时，才能进行胆道切开手术。当需要进行胆道切开手术时，可使用腹腔镜剪刀或Berci刀制作一个纵向手术切口。根据操作方便程度和胆道的解剖，选择使用3 mm或5 mm的胆道镜进行检查。用3 mm胆道镜时需要置入一个9.5～12 F大小的鞘管（Flexor Ureteral Access Sheath, 45-cm long, Cook Medical, Bloomington, IN, USA），用5 mm胆道镜时需要在右上腹置入一个5 mm的戳卡。通过胆总管切开手术，胆道镜可以自由通过胆管，并对近端及远端区域进行胆道镜检查。必要时，可使用常规技术套石。2014年2月以后，我们的医院应用LABEL技术使用钬激光碎石来粉碎体积大的结石和嵌顿结石。必须时，还可通过胆道镜的工作通道置入钬激光光纤（200～365μm, ScopeSafe™, Optical Integrity, FL, USA）。最初所用的激光能量设置参数为0.5 J（频率为20 Hz），根据具体碎石情况还可进一步提高能量设置参数。碎石术是通过将二极管对准结石并激活激光器来实现的。在操作过程中应严格遵守激光防护措施。胆总管清理完毕后，顺行留置支架,或留置T管，或不予引流，结束手术。从该技术开始出现直到2001年止，使用T形管进行闭合都是最常见的手术技术。在接下来的十年中，首选的方法是顺行放支架结束手术,但由于术后胰腺炎的发病率逐渐升高而被弃用。从2011年开始，当需要进行经胆道LBDE时，直接缝合胆总管切口就成为一线治疗方法了。在切口尾端放置一根牵引线，5–0 Vicryl 线连续缝合闭合切口。

经胆囊胆总管探查

    2014年以前，医生曾尝试在胆囊仍附着在肝脏上的情况下进行术中胆道造影和经胆囊入路LBDE。只有在解剖结构良好且胆囊管扩张的情况下，才会尝试进行经胆囊LBDE。即便如此，为容纳5mm的胆道软镜，我们也必须使用Maryland钳或Johan钳轻轻扩张胆囊管开口。2014年以后，一旦安全可视下结扎胆囊动脉，胆囊就被游离了。骨骼化胆囊管至其与胆管的连接部位，使用“Endoloop（Ethicon, New Brunswick, New Jersey, USA）和Endo Close™（Covidien, Mansfield, Massachusetts, USA）”通过腹壁牵引漏斗部-胆囊管连接部位，使胆囊胆总管角度达到最适程度。2014年以来，当进行IOC和经胆囊LBDE时，该技术已成为标准的入路方法了。根据胆囊管直径，可使用3 mm或5 mm的胆道镜通过胆囊管进行胆道镜检查。由于需要进行消毒，维护以及维修，可重复使用的3 mm胆道镜并不会一直处于随时可用的状态。因此，2017年后，我们一直使用一次性胆道镜对患者进行治疗。两种常用的内镜型号为：珠海普生（Zhuhai PUSEN Medical Technology Company Ltd, China）以及SpyGlass™ Discover（Boston Scientific, Marlborough, MA, USA）”。上3 mm胆道镜时需要置一个9.5～12 F大小的导引鞘（Flexor Ureteral Access Sheath, 45 cm long, Cook Medical, Bloomington, IN, USA），上5 mm胆道镜时需要在右上腹预留一个5 mm的戳卡。必要时可常规套石。如果结石较大或存在嵌顿结石，为避免手术失败或转为胆道切开取石术，可使用LABEL技术来粉碎和套石（2014年后）。可使用胆道镜探查近端和远端部位来检查结石清除率。采用雨刷式操作的方式，对肝内胆管进行近端胆道镜检查。如若不可行，可采用整体胆管造影的方式确认胆管清除情况。

改进入路和手术技术（LATEST）

    LATEST主要包括以下4个方面，自2014年以来该技术已经改变了临床实践情况，在我们的医院内也使LBDE得到了进一步改善。（1）超细（～3 mm）胆道镜（补充文件：视频1）。未经扩张的胆囊管通常会妨碍5 mm胆道镜经胆囊进入。即使胆囊管未扩张，使用更细，更灵活，可用性更好的一次性胆道镜也可经胆囊入路（图 2A）。通常使用9.5～12 F大小的输尿管导引鞘（Flexor Ureteral Access Sheath, Cook Medical, Bloomington, IN, USA）来置入导管，并沿着PTFE导丝（直径0.035英寸，长度145 cm，3 cm柔性端头，Cook Medical, Blooming- ton, IN, USA）轻度扩张胆管（Fig. 2B）。（2）碎石术辅助腹腔镜胆道探查（LABEL）（补充文件：视频2）。我们先前已经表明将碎石术作为LBDE的辅助手段能够进一步提升经胆囊探查率（图2 C-E）。修正胆囊胆总管角（补充文件：视频3）。剥离Calot’s 三角后，可视下安全结扎胆囊动脉后，胆囊就从肝脏处游离出来了。胆囊管骨骼化至胆囊-胆总管连接部位，并通过腹壁牵引漏斗部-胆囊管连接部位（图.3A-C）。（4）经漏斗部入路（TIA）到胆总管部位（补充文件：视频4）。在所有接受LBDE治疗的患者中，因慢性炎症和纤维化出现“肝门冷冻”的患者约占5%（图3D）。这种情况通常会导致LBDE失败（转为采用开放手术，放弃进行胆道探查转为采用胆囊大部切除术和术后ERCP）。经漏斗部入路（TIA）到胆总管部位是一种改进手术技术，可通过漏斗部安全置管至胆囊管部位，以便进行胆道造影/经漏斗（经胆囊）胆道镜检查（图3E-F）。

统计分析

    正态分布连续数据中报道的是平均数（带标准差），而偏斜或有序数据报道的则是中位数（四分位区间）。分类变量多以“数量和频率（%）”的形式表现。使用“卡方检验或Fisher精确检验”的方法对分类变量进行统计分析，采用“非配对t检验或Mann–Whitney检验”方法对参数或非参数连续数据进行统计分析。若p值＜0.05，则认为统计学意义显著。使用“Microsoft Excel (Microsoft, Redmond, WA, USA)和GraphPad Prism 9 (GraphPad, Software Inc, La Jolla, CA, USA)”软件，存贮并整理相关研究数据。

研究结果

    研究期间，共有481例患者符合标准并被纳入研究范围。pre-LATEST治疗组共涉及“237例2014年2月以前接受LBDE治疗的患者”。LATEST治疗组共涉及“244例2014年2月以后接受LBDE治疗的患者”。两组在年龄和性别方面较为相近（表1）。与“LATEST治疗组”相比，“pre-LATEST治疗组”患者的美国麻醉师协会（ASA）术前评分明显较高（p=0.0113）。这可能与“缺血性心脏病和高血压患者的比例较高”有关，然而，两组仅在高血压方面的差异性显著。与此相关的一个研究发现是，“pre-LATEST治疗组”中，更多的患者在使用抗血小板药物（p=0.0436）。两组在其他所有合并症方面均较为相似。两组在“LFTs紊乱和胰腺炎”方面较为相似。在“pre-LATEST治疗组”中，患者多表现为高胆红素血症（51.9%：30.3%，p＜0.0001）；然而，两组在术前胆红素方面却并不存在显著性差异（52 mmol/L:41 mmol/L，p=0.0828）。在“pre-LATEST治疗组”中的术前ALP（非ALT）和术前胆总管直径均明显高于“LATEST治疗组”。在整个研究系列中，共有91例（19%）手术前未成功进行ERCP。19例（4%）未成功进行ERCP的原因是“无法置管到胆总管部位”。72例（15%）未成功进行ERCP的原因是“套石失败”。与LBDE治疗组相比，“pre-LATEST治疗组”中，术前ERCP失败的数量明显较多。在术前ERCP失败（无法取石）的48例（20.3%，pre-LATEST治疗组）中，仅有3例（6%）继续接受经胆囊LBDE治疗。而在“LATEST治疗组”中，共有24例（9.8%）因取石失败未成功进行ERCP，然而，共有16名（67%）进行了经胆囊管腹腔镜清除术（p＜0.0001）。

    表2对“pre-LATEST和LATEST两组的术中治疗数据”进行了汇总分析。“LATEST治疗组”的胆总管探查阴性率几乎是“pre-LATEST治疗组”的两倍（胆道镜检查阴性）（12.7%：22.5%，p=0.0058）。尽量两组在结石中位数方面比较相近，但在“pre-LATEST治疗组”中，最大结石的直径中值稍大一些（7 mm:6 mm，p=0.0024）。根据“可用性”等情况，在LATEST治疗组中，超细胆道镜在我们的医院内被更加频繁的应用到临床实践中（0%：41.4%，p＜0.0001）。在采用经胆囊LBDE治疗的患者中，所有pre-LATEST治疗组（n=26）均未使用超细胆道镜，但在LATEST治疗组中，共有210例（46.7%）采用超细胆道镜治疗（p＜0.0001）。在最后100例中，共有94例接受了经胆囊LBDE治疗，其中67例（71%）使用超细胆道镜进行了经胆囊探查。同样地，只有在执行LATEST治疗原则后，在我们医院中，LABEL技术才可用于对患者进行治疗。与“pre-LATEST治疗组”（0例）相比，“LATEST治疗组”中共有45例（18.4%）使用了LABEL技术（p＜0.0001）。“LATEST治疗组”中，有更多的患者使用了改进手术技术。与LATEST治疗组中所有244例患者相比，在“pre-LATEST治疗组”中仅有38例（16.0%）使用了该技术（p＜0.0001）。在“LATEST治疗组”中，仅在2014年2月以后才有“经漏斗部入路（TIA）到胆总管部位”的相关描述，共有13例（5.3%）使用了该技术。所有这些患者均在明确解剖学结构后接受了胆囊摘除术。两组“入路至胆总管部位”的方式明显不同，“pre-LATEST治疗组中，仅有26例（11%）的入路方式为经胆囊途径”，“在LATEST治疗组中，共有210例（86.1%）的入路方式为经胆囊途径”（p＜0.0001）。在“LATEST治疗组”中，经胆管探查减少的直接影响有“T管引流减少（17.7%:3.3%，p＜0.0001），顺行支架使用次数减少（59.1%：4.9%，p＜0.0001）以及腹腔引流减少（92.8%：30.3%，p＜0.0001）”。两组在手术时间方面比较相近（p=0.3647）。

    两组的术后治疗预后数据详见表3。整个病例研究系列的整体结石清除率为96.3%。在LATEST治疗组中，使用LBDE方法成功清除结石的比例明显更高（98.8%：93.7%，p=0.0034），在“pre-LATEST治疗组”中，术后ERCP的使用率呈增加趋势，但差异并不显著（3.0%：0.8%，p=0.1016）。LBDE失败的原因及相关频率详见表3。虽然两组在死亡率（Clavien-Dindo V）方面无任何差异，但LATEST治疗组中“轻度（Clavien-Dindo I-II）和重度（Clavien-Dindo III-IV）术后并发症的发生率”明显较低。具体来讲，在LATEST治疗组中，发生“胆汁漏（5.5%：1.6%，p=0.0262）和术后胰腺炎（7.2%：0.8%，p=0.0003）”的患者数量较少。两组均没有出现因激光碎石术造成胆总管损伤的情况发生。与预期情况一致，LATEST治疗组的“术后平均住院时间”明显更短（4天：1天，p＜0.0001）。